Modulo di iscrizione

ANNO SCOLASTICO 2020/2021:DATI RELATIVI AL BAMBINO
Scuola frequentata comune
classe sez.
Cognome Nome
Nato a il
C.F.:
Residente a Via n°
Cognome e Nome padre cell
Cognome e Nome madre cell

DATI DEL GENITORE a cui devono essere intestate le ricevute/dichiarazioni/ attestazioni
(NON VERRANNO MODIFICATE e/o RILASCIATE documentazioni diverse per errata compilazione)

Il sottoscritto Nato a il
C.F.: Email

CHIEDE

L’adesione del proprio figlio/a alle attività proposte dall’ associazione di promozione sociale “Piccoli Grandi Amici” di Pordenone
(Mettere una crocetta per indicare l’attività scelta)
PRE-SCUOLA
POST-SCUOLA (max 1 ora)
MENSA INTOLLERANZE inviare certificato medico: info@piccoligrandiamici.com
DOPO-SCUOLA

Giorno dalle ore alle ore
Giorno dalle ore alle ore
Giorno dalle ore alle ore
Giorno dalle ore alle ore
Giorno dalle ore alle ore

FOGLIO DELEGA

Il/la sottoscritto/a nato/a a il
genitore di nato/a a il
frequentante le attività tenute da questa associazione

DELEGA

le seguenti persone a prelevare il proprio figlio in caso di necessità

Cognome e Nome Luogo e Data di nascita
Cognome e Nome Luogo e Data di nascita
Cognome e Nome Luogo e Data di nascita
Cognome e Nome Luogo e Data di nascita
Cognome e Nome Luogo e Data di nascita

Pordenone,

Firma di un genitore
__________________________

Firma dell’altro genitore
__________________________

N.B: Qualora uno dei genitori non dovesse essere reperibile si prega di compilare anche la parte sottostante.
Il Sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245 / 2000, dichiara di avere effettuato la scelta richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Pordenone,

Firma
__________________________

Inviare le fotocopie del proprio documento di identità e di quello dei delegati: info@piccoligrandiamici.com

Privacy istituzionale

Informativa Privacy resa ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 (General Data Protection Regulation)

Gentile Signore/a, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 ed in relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali, si informa quanto segue:

1. Finalità del Trattamento
I dati da Lei forniti verranno utilizzati:
• per le finalità istituzionali e quelle amministrative (creazione registri anagrafici, fogli presenza e per la compilazione delle ricevute e attestazioni a Lei spettanti)
• per la tutela dei diritti del titolare derivanti dal contratto
Qualora l’incarico contempli il trattamento di dati particolari ex art. 9 del Regolamento (cd. “dati sensibili”), è necessario il Suo consenso esplicito, senza è impossibile dare corso ai servizi richiesti.

2. Modalità del Trattamento
Le modalità con la quale verranno trattati i dati personali contemplano l’utilizzo di strumenti automatizzati, cartacei e informatici per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui i dati sono stati raccolti. Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. Verranno inseriti in banche dati cui potranno accedere gli incaricati al trattamento dei dati

3. Natura dei dati personali
Costituiscono oggetto di trattamento i Suoi dati personali, che verranno utilizzati per le finalità indicate al punto 1.
I dati personali raccolti sono inerenti essenzialmente a:
- I Suoi dati identificativi e anagrafici
- Dati relativi al Suo nucleo familiare

4. Conferimento dei dati
Il conferimento dei dati per le finalità di cui al punto 1 è obbligatorio e
l’eventuale rifiuto a fornirli, o la loro errata comunicazione, comporta la mancata instaurazione del rapporto contrattuale o il suo corretto svolgimento a norma di legge.

5. Comunicazione e diffusione dei dati
I dati forniti potranno essere comunicati ai seguenti soggetti:
- SIAE
- enti pubblici
- ristorazioni
- istituti bancari
- enti assicurativi
- legali e altri consulenti esterni
Al fine di informare sulle proprie attività istituzionali e/o sulle tematiche sociali, l’associazione potrà effettuare, previo suo consenso, riprese audio, video o fotografiche all’interno delle strutture, in gestione e no, anche in occasione di particolari eventi e/o progetti realizzati. Le immagini foto/videoriprese non saranno lesive della dignità e dell’onore dell’interessato.

6. Titolare del Trattamento
Il titolare del trattamento dei dati personali è A.P.S. PICCOLI GRANDI AMICI CON SEDE IN Pordenone, via del Fante n.1. Il responsabile interno è Franceschin Luca

7. Diritti dell’interessato
In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di: chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali; ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione; ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati; ottenere la limitazione del trattamento; ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti; opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto; opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione; chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; proporre reclamo a un’autorità di controllo. Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a Piccoli Grandi Amici, via del Fante n.1, all'indirizzo postale della sede legale o all’indirizzo mail piccoligrandiamici@pec.csvfvg.it

Informativa Privacy resa ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679
Per ricevuta dell’informativa e consenso al trattamento dei dati sensibili

DA COMPILARE A CURA DEI GENITORI O ESERCENTI LA POTESTÀ GENITORIALE SUL MINORE
Premesso che è richiesta la firma di entrambi i genitori, tuttavia è possibile che uno solo di essi possa esprimere il consenso sulla base della seguente dichiarazione.
*Il/la Sottoscritto/a , in qualità di genitore/tutore del minore , consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445 del 2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Sulla base di quanto sopra riportato, apponendo la Sua firma in calce Lei dà atto che Le è stata rilasciata copia del presente documento e di aver compreso l’informativa ai sensi degli art. 13 e 14 del Regolamento e per l’effetto presta il consenso al trattamento dei dati sensibili come sopra illustrato.

Per consenso al trattamento delle immagini DICHIARA

Nella sua qualità sopra evidenziata:
A. di autorizzare l’A.P.S. Piccoli Grandi Amici ad utilizzare le fotografie e le riprese del/della sottoscritto/a e/o del soggetto sopra rappresentato per le finalità indicate nell’informativa, se del caso anche mediante riduzioni o adattamenti, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 10 e 320 del codice civile e artt. 96 e 97 della legge n. 633 del 22/04/1941;
B. di autorizzare la pubblicazione e la distribuzione delle foto e delle riprese, per gli scopi indicati nell’informativa su giornali, riviste ed in ogni altro mezzo di comunicazione e ogni altra forma, senza limiti temporali o territoriali;
C. di cedere, a titolo gratuito, all’A.P.S. Piccoli Grandi Amici e ai suoi aventi causa i diritti di sfruttamento connessi alle foto e alle riprese effettuate nell’ambito delle suddette finalità;
D. di non aver nulla a pretendere dall’Associazione né ora né in futuro, né sottoforma di compenso né per ogni qualsivoglia ragione, per la cessione dei sopramenzionati diritti sulle foto e sulle riprese;
E. di acconsentire al trattamento ed alla diffusione dei dati personali (fotografie e immagini videoriprese) per le finalità connesse alle dichiarazioni di cui alla presente, dando atto di essere stato adeguatamente informato/a circa le finalità del suddetto trattamento nonché dei diritti sanciti dal Regolamento Europeo 679/2016 in materia di protezione dei dati personali.
Tutto ciò premesso, il sottoscritto:

Presta il suo consensosino

Patto di corresponsabilità

SCHEMA DI PATTO DI CORRESPONSABILITÀ TRA ASSOCIAZIONE DI PROMOZIONE SOCIALE PICCOLI GRANDI AMICI E FAMIGLIA PER IL CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE DEL CONTAGIO DA COVID19

IL SOTTOSCRITTO GENITORE (o titolare di responsabilità genitoriale) di dichiara di essere consapevole che, nel momento di una ripresa di attività scolastica/educativa, seppur controllata, non è possibile azzerare il rischio di contagio che, invece, va ridotto al minimo attraverso la scrupolosa e rigorosa osservanza delle misure di precauzione e sicurezza.

Si impegna, quindi, a:

a) osservare il divieto di assembramento anche nelle pertinenze scolastiche e collaborare con l’associazione durante le fasi di accesso, permanenza ed eventuale ritiro a fine giornata;
b) non entrare in struttura se non in casi eccezionali, previa autorizzazione del personale dell’associazione e/o scolastico;
c) accompagnare da solo il proprio figlio o farlo accompagnare da un singolo adulto suo delegato;
d) evitare di far portare agli studenti oggetti da casa che non siano autorizzati per l’attività scolastica (giochi., regali, altri oggetti);
e) usare mascherina chirurgica o di comunità;
f) attuare l’igiene respiratoria (starnutire nella piega del gomito, utilizzare fazzoletti monouso, ecc…) e delle mani;
g) effettuare ogni giorno il monitoraggio della temperatura corporea del minore e del suo stato di salute. Tale aspetto attiene alla responsabilità genitoriale;
h) mantenere a casa il bambino in caso di sintomatologia riconducibile a COVID 19 (febbre >37.5, tosse secca, rinorera persistente, sintomi gastrointestinali (nausea/vomito, diarrea), faringodinia, mialgie, difficoltà respiratorie, rinorrea/congestione nasale persistente) e informare sempre al PLS o MMG di riferimento;
i) mantenere a casa il ragazzo in caso di sintomatologia riconducibile a COVID 19 (febbre >37.5, tosse secca, difficoltà respiratorie, perdita improvvisa dell’olfatto (anosmia) o diminuzione dell'olfatto (iposmia), perdita del gusto (ageusia) o alterazione del gusto (disgeusia), rinorrea/congestione nasale persistente, faringodinia, diarrea), e informare sempre al PLS o MMG di riferimento;
j) avvisare tempestivamente l’associazione dell’assenza scolastica del minore per motivi di salute;
k) non far uscire da casa il minore nel caso in cui sia positivo a COVID-19 o sottoposto a misure di isolamento fiduciario;
l) accettare che, in caso di insorgenza di febbre (uguale o superiore a 37,5°) o di altra sintomatologia (tra quelle sopra riportate), l’istituto scolastico/servizio educativo per l’infanzia provveda all’isolamento immediato del bambino/ragazzo e ad informare i familiari;
m) impegnarsi ad adottare, anche nei tempi e nei luoghi della giornata che il proprio figlio non trascorre a scuola, comportamenti di massima precauzione circa il rischio di contagio;
n) rispettare i provvedimenti/linee guida in essere emanati per il contenimento della diffusione del contagio da COVID19.

L’ASSOCIAZIONE si impegna a:

a) rispettare i provvedimenti/ linee guida in essere emanati per il contenimento della diffusione del contagio da COVID19;
b) identificare dei referenti scolastici per COVID-19 adeguatamente formati sulle procedure da seguire;
c) tenere un registro degli alunni e del personale di ciascun gruppo classe e di ogni contatto che, almeno nell’ambito didattico e al di là della normale programmazione, possa intercorrere tra gli alunni ed il personale di classi diverse (es. registrare le supplenze, gli spostamenti provvisori e/o eccezionali di studenti fra le classi etc.) per facilitare l’identificazione dei contatti stretti da parte del DdP della ASL competente territorialmente;
d) provvedere ad una adeguata comunicazione circa la necessità, per gli alunni e il personale dell’associazione, di rimanere presso il proprio domicilio, contattando il proprio pediatra di libera scelta o medico di famiglia, in caso di sintomatologia e/o temperatura corporea superiore a 37,5°C;
e) informare e sensibilizzare il personale dell’associazione sull'importanza di individuare precocemente eventuali segni/sintomi e comunicarli tempestivamente al referente scolastico per COVID-19;
f) stabilire procedure definite per gestire gli alunni e il personale dell’associazione che manifestano sintomi mentre sono a scuola, che prevedono il rientro al proprio domicilio il prima possibile, mantenendoli separati dagli altri e fornendo loro la necessaria assistenza utilizzando appositi DPI;
g) identificare un ambiente dedicato all‘accoglienza e isolamento di eventuali persone che dovessero manifestare una sintomatologia compatibile con COVID-19 (senza creare allarmismi o stigmatizzazione). I minori non devono restare da soli ma con un adulto munito di DPI fino a quando non saranno affidati a un genitore/tutore legale;
h) prevedere un piano di sanificazione straordinaria per l’area di isolamento e per i luoghi frequentati dall’alunno/componente del personale scolastico sintomatici;
i) predisporre un cronoprogramma delle attività di pulizia e sanificazione ben definito da documentare attraverso un registro regolarmente aggiornato;
j) condividere le procedure e le informazioni con il personale scolastico, i genitori e gli alunni e provvedere alla formazione del personale;
k) garantire un ricambio periodico dell’aria in tutti gli ambienti in maniera naturale aprendo le finestre, tenendo conto delle attività svolte e delle dimensioni della stanza e del numero delle persone presenti;
l) non promuovere attività che comportino il contatto tra diversi gruppi di bambini/ragazzi/genitori;
m) attenersi rigorosamente e scrupolosamente, nel caso di acclarata infezione da Covid-19 da parte di un bambino o adulto frequentante la scuola/servizio per l’infanzia, a ogni disposizione dell’autorità sanitaria locale.

Firma del genitore
__________________________

Firma del responsabile dell’Ass.ne
__________________________

Uscita in autonomia

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà – autocertificazione (ai sensi degli art. 46 e 47 DPR 445/2000)
Alla Cortese Attenzione A.P.S. PICCOLI GRANDIAMICI

Oggetto: autodichiarazione per fare uscire dalla scuola Il figlio minorenne
Io sottoscritta nata a il
residente a CAP via
n° in qualità di genitore di

e

Io sottoscritto nato a il
residente a CAP via
n° in qualità di genitore di

Avvalendoci delle disposizioni in materia di autocertificazione e consapevoli delle pene stabilite per false attestazioni e mandaci dichiarazioni,

DICHIARIAMO

Sotto la nostra personale responsabilità, che:
1. Noi genitori siamo impossibilitati a prelevare il figlio;
2. Non conosciamo altra persona adulta disponibile ad assumere il compito di ritirare nostro figlio;
3. Nostro/a figlio/a, pur minorenne, ha – a nostro parere – un grado di maturità tale da consentirgli/le di assistere in sicurezza a sé stesso/a nel percorso scuola-casa;
4. Nostro/a figlio/a conosce il percorso scuola-casa per averlo effettuato più volte, anche da solo/a;
5. Tale percorso non manifesta profili di pericolosità particolare, rispetto al tipo di strade e al traffico relativo;
6. Noi genitori ci impegniamo a monitorare i tempi di percorrenza del percorso scuola - casa realizzato da nostro/a figlio/a;
7. Noi genitori ci impegniamo nel caso di eventuali variazioni, a fornire le relative comunicazioni

Pordenone,

Firma padre
__________________________
Firma madre
__________________________

*inviare fotocopia della carta d’identità di entrambi i genitori: info@piccoligrandiamici.com

N.B. Qualora uno dei genitori non dovesse essere reperibile, si prega di compilare la parte sottostante.
“Il Sottoscritto consapevole delle conseguenze penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445 del 2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”

Firma del genitore
__________________________

Domanda ammissione socio

DOMANDA DI AMMISSIONE SOCIO A CURA DEL GENITORE

Il/la sottoscritto/a nato/a a prov
stato il residente a indirizzo
num codice fiscale telefono email

Chiede di essere ammesso a far parte dell'associazione in qualità di associato. Ai sensi e per gli effetti dello statuto associativo attualmente in vigore, dichiara di attenersi alle norme e ai principi in esso contenuti e alle deliberazioni degli organi sociali. Si impegna al versamento della quota di adesione associativa nella misura stabilita dal consiglio direttivo nonché al rinnovo della stessa anno per anno, consapevole che il mancato versamento della quota può configurare quale causa di esclusione dall'associazione.

In fede,
__________________________
Firma
__________________________

Spazio riservato al consiglio direttivo

L'aspirante associato/a è stato/a:
ammesso/a ________
non ammesso/a ________
decisione sospesa ________
In data: ________

L'associato/a ha cessato di far parte dell'associazione
In data: ________
Per il seguente motivo:
Recesso volontario ________
Mancato rinnovo quota associativa ________
Inosservanza statuto, regolamenti e deliberazioni organi associativi ________
Radiazione gravi inadempienze ________
Decesso ________

Annotazioni ________

Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 196/03 e del Reg.to Ue 2016/679.